Contoh Surat Pernyataan :
KOP SEKOLAH UNTUK SD/MI
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : Kepala
SD/MI …………………………………
Kode Sekolah :
…. - .……
Alamat email : ………………………………………………..
Alamat : Jl. …..…………………………………………
………………………………………………..
No. Hp. Kepala : ………………………….
Menyatakan bahwa Daftar Nominasi
Sementara (DNS) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2012/2013 yang telah
kami terima dari Dinas Pendidikan Kota Sungai Penuh telah diperiksa dan
dikoreksi dengan seksama baik pada Print Out DNS maupun pada hasil download situs
Pendataan Peserta UN Online Puspendik oleh Tim Komputerisasi Dinas Pendidikan
Kota Sungai Penuh.
Selanjutnya database tersebut
telah benar baik dari jumlah maupun data siswanya, sehingga dapat dijadikan
dasar untuk Pencetakan DNT, Pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pemeriksaan Lembar
Jawaban Ujian Nasional (LJUN), Pencetakan Daftar Kolektif Hasil Ujian Nasional
(DKHUN) maupun pencetakan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN).
Dengan ini kami informasikan pula hal-hal sebagai berikut :
1.
Penyelenggaraan Ujian Nasional : 1. Mandiri
/ Penyelenggara
2.
Menggabung ke SD/MI …………………………
Kode Sekolah …… - ………
2.
Jumlah Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2012/2013 adalah :
KELAS VI
|
TOTAL
|
||||
Laki-Laki
|
Perempuan
|
Jumlah
|
Laki-Laki
|
Perempuan
|
Jumlah
|
3.
Ijazah yang diminta sesuai kurikulum : KTSP
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
messtinya.
…………………………, ….Januari 2013
Kepala
SD/MI ………………….
Materai Rp.
6.000,-
………………………………………..
NIP. ………………………..
Contoh Surat Pernyataan :
KOP SEKOLAH UNTUK SMP/MTS
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : Kepala
SMP/MTS …………………………………
Kode Sekolah :
…. - .……
Alamat email : ………………………………………………..
Alamat : Jl. …..…………………………………………
………………………………………………..
No. Hp. Kepala : ………………………….
Menyatakan bahwa Daftar Nominasi
Sementara (DNS) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2012/2013 yang telah
kami terima dari Dinas Pendidikan Kota Sungai Penuh telah diperiksa dan
dikoreksi dengan seksama baik pada Print Out DNS maupun pada hasil download
situs Pendataan Peserta UN Online Puspendik oleh Tim Komputerisasi Dinas
Pendidikan Kota Sungai Penuh.
Selanjutnya database tersebut
telah benar baik dari jumlah maupun data siswanya, sehingga dapat dijadikan
dasar untuk Pencetakan DNT, Pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pemeriksaan Lembar
Jawaban Ujian Nasional (LJUN), Pencetakan Daftar Kolektif Hasil Ujian Nasional
(DKHUN) maupun pencetakan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN).
Dengan ini kami informasikan pula hal-hal sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan
Ujian Nasional : 1. Mandiri / Penyelenggara
2.
Menggabung ke SMP/MTS ………………………….
Kode Sekolah …… - ………
2. Jumlah
Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2012/2013 adalah :
KELAS IX
|
TOTAL
|
||||
Laki-Laki
|
Perempuan
|
Jumlah
|
Laki-Laki
|
Perempuan
|
Jumlah
|
3.
Ijazah yang diminta sesuai kurikulum : KTSP
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana messtinya.
…………………………, ….Januari 2013
Kepala
SMP/MTS ………………….
Materai Rp.
6.000,-
………………………………………..
NIP. ………………………..
Contoh Surat Pernyataan :
KOP SEKOLAH UNTUK SMA/MA
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : Kepala
SMA/MA …………………………………
Kode Sekolah :
…. - .……
Alamat email : ………………………………………………..
Alamat : Jl. …..…………………………………………
………………………………………………..
No. Hp. Kepala : …………………………
Menyatakan bahwa Daftar Nominasi
Sementara (DNS) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2012/2013 yang telah
kami terima dari Dinas Pendidikan Kota Sungai Penuh telah diperiksa dan
dikoreksi dengan seksama baik pada Print Out DNS maupun pada hasil download
situs Pendataan Peserta UN Online Puspendik oleh Tim Komputerisasi Dinas
Pendidikan Kota Sungai Penuh.
Selanjutnya database tersebut
telah benar baik dari jumlah maupun data siswanya, sehingga dapat dijadikan
dasar untuk Pencetakan DNT, Pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pemeriksaan Lembar
Jawaban Ujian Nasional (LJUN), Pencetakan Daftar Kolektif Hasil Ujian Nasional
(DKHUN) maupun pencetakan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN).
Dengan ini kami informasikan pula hal-hal sebagai berikut :
1.
Penyelenggaraan Ujian Nasional : 1. Mandiri
/ Penyelenggara
2.
Menggabung ke SMA/MA …………………
Kode Sekolah …… - ………
2.
Jumlah Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2012/2013 adalah :
BAHASA
|
IPA
|
IPS
|
AGAMA
|
TOTAL
|
||||||||||
L
|
P
|
JML
|
L
|
P
|
JML
|
L
|
P
|
JML
|
L
|
P
|
JML
|
L
|
P
|
JML
|
3.
Ijazah yang diminta sesuai kurikulum : KTSP
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana messtinya.
………………., Januari 2013
Kepala
SMA/MA ………………….
Materai Rp.
6.000,-
………………………………………..
NIP. ………………………..
Contoh Surat Pernyataan :
KOP SEKOLAH UNTUK SMK
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : Kepala
MA …………………………………
Kode Sekolah :
…. - .……
Alamat email : ………………………………………………..
Alamat : Jl. …..…………………………………………
………………………………………………..
Menyatakan bahwa Daftar Nominasi
Sementara (DNS) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2012/2013 yang telah
kami terima dari Dinas Pendidikan Kota Sungai Penuh telah diperiksa dan
dikoreksi dengan seksama baik pada Print Out DNS maupun pada hasil download
situs Pendataan Peserta UN Online Puspendik oleh Tim Komputerisasi Dinas
Pendidikan Kota Sungai Penuh.
Selanjutnya database tersebut
telah benar baik dari jumlah maupun data siswanya, sehingga dapat dijadikan dasar
untuk Pencetakan DNT, Pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pemeriksaan Lembar
Jawaban Ujian Nasional (LJUN), Pencetakan Daftar Kolektif Hasil Ujian Nasional
(DKHUN) maupun pencetakan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN).
Dengan ini kami informasikan pula hal-hal sebagai berikut :
4.
Penyelenggaraan Ujian Nasional : 1. Mandiri
/ Penyelenggara
2.
Menggabung ke ………………………….
Kode Sekolah …… - ………
5.
Jumlah Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2012/2013 adalah :
(sebutkan jurusan dan jumlah
peserta)
6.
Ijazah yang diminta sesuai kurikulum : KTSP
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana messtinya.
………………., Januari 2013
Kepala
SMK ………………….
Materai Rp.
6.000,-
………………………………………..
NIP. ………………………..
CONTOH SURAT PERNYATAAN SISWA KELUAR SETELAH DNS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
saya :
Nama :
Tempat/ Tgl lahir :
Hubungan Keluarga : Orang Tua/Wali * coret salah Satu
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa anak
saya :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIS/NISN :
Alamat :
Menyatakan
mengundurkan diri dari SM………………………….. dan tidak akan mengikuti Ujian Nasional
Tahun Pelajaran 2012/2013, serta tidak akan menuntut kepada pihak Sekolah bilamana
setelah surat pernyataan ini ditandatangani berubah pikiran.
Demikian, surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
…………………………2013
Yang membuat pernyataan
Materai Rp.
6000,-
……………………………….
Mengetahui :
Kepala Sekolah…………………
……………………………………..
Nip. …………………………….
CATATAN
1. SURAT
PERNYATAAN DIBUATKAN RANGKAP 2 (ASLI BERMATERAI
DI DINAS PENDIDIKAN KOTA SUNGAI PENUH DAN DI SEKOLAH)
2. DIKIRIMKAN
KE PANITIA UN DINAS PENDIDIKAN KOTA SUNGAI PENUH
3. DEMIKIAN
TERIMAKASIH